Nuevo libro blanco sobre el fraude, el despilfarro y el abuso relacionados con la COVID-19

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Equilibrar la prestación de los servicios de atención médica necesarios con los controles necesarios de fraude, desperdicio y abuso es vital para que el sistema de atención médica sea resistente al impacto de la pandemia de COVID-19, así como a futuras emergencias nacionales.

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Desde principios de 2020, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), ha dado forma significativa a la vida pública y la prestación de atención médica en todo el país. La naturaleza impactante del virus condujo a cambios integrales necesarios en el sistema de salud de la nación. Como resultado de estos cambios, se identificaron vulnerabilidades potenciales que permitieron a los malos actores adaptar esquemas de fraude, desperdicio y abuso de atención médica previamente existentes. En respuesta, la Asociación para la Prevención del Fraude en el Cuidado de la Salud (HFPP), que se detalla a continuación, ha publicado su último libro blanco titulado "Fraude, desperdicio y abuso en el contexto de COVID-19".

El HFPP es una asociación pública-privada voluntaria cuyos miembros trabajan para identificar y prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso en todo el sector de la salud. Los socios de HFPP incluyen el gobierno federal, las agencias estatales, las fuerzas del orden público, los planes de seguro de salud privados y las asociaciones contra el fraude en el cuidado de la salud. Estos socios HFPP representan aproximadamente el 75 % de las vidas cubiertas en los Estados Unidos. El objetivo final del HFPP es detener el despilfarro, el fraude y el abuso incluso antes de que comiencen, y antes de que se pierdan o roben los dólares de atención médica.

El objetivo de este informe técnico, desarrollado con aportes directos de HFPP Partners y en colaboración con investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, es proporcionar primero antecedentes fundamentales sobre el COVID-19, los esfuerzos para detectar y tratar el virus y los cambios a las prácticas y políticas implementadas para mejorar la prestación de servicios de salud durante la Emergencia de Salud Pública (ESP). Luego, el documento destaca los esquemas de fraude de tendencia, incluida la facturación de servicios potencialmente innecesarios, la codificación y facturación incorrectas, y la solicitud directa y el robo de identidad. Finalmente, el libro blanco ofrece estrategias y acciones para que los pagadores de atención médica las consideren y las apliquen. Los métodos descritos incluyen:

• Aumentar la colaboración con las partes interesadas y usar análisis de datos enfocados para acelerar y reforzar los esfuerzos de detección

• Tomar y apoyar acciones de aplicación a través de una mayor comunicación con y entre las fuerzas del orden sobre las vulnerabilidades identificadas.

• Educar a los proveedores sobre los cambios de política y a los miembros, beneficiarios y pacientes sobre las mejores prácticas para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso.

En términos generales, este documento técnico describe los pasos importantes que las agencias federales y estatales, los pagadores privados y las fuerzas del orden público han tomado para identificar y responder al fraude, el despilfarro y el abuso relacionados con la prestación de atención para el COVID-19. Estas acciones y lecciones aprendidas pueden permitir que estas partes anticipen vulnerabilidades en el futuro, proporcionando una base para navegar por un panorama de atención médica cambiado y desafíos futuros.

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Acerca del autor.

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La editora en jefe de eTurboNew es Linda Hohnholz. Tiene su sede en la sede central de eTN en Honolulu, Hawái.

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